Solicitar Registros

Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización, por escrito, en cualquier momento, excepto (1) cuando ya se hayan realizado usos o divulgaciones con base en mi autorización original o (2) la autorización se obtuvo como condición para obtener cobertura de seguro y la aseguradora, por ley, tiene derecho a impugnar una reclamación o la póliza de seguro. Entiendo que los usos y divulgaciones ya realizados con base en mi autorización original no pueden revocarse.

Entiendo que se requiere mi consentimiento expreso para divulgar cualquier información médica relacionada con pruebas, diagnóstico o tratamiento del VIH (virus del SIDA), enfermedades de transmisión sexual, trastornos psiquiátricos/salud mental, o consumo de drogas o alcohol. Usted está específicamente autorizado a divulgar toda la información médica relacionada con dicho diagnóstico, prueba o tratamiento.

Entiendo que es posible que la información utilizada o divulgada con mi autorización sea divulgada nuevamente por el destinatario y deje de estar protegida por las Normas Federales de Privacidad.

Si firma como representante personal del paciente, describa su relación con el paciente y la fuente de su autoridad para firmar este formulario: